Tercer Molar Superior Incluido en Seno Maxilar Izquierdo

Autor: Od.Cardozo, Augusto - Gastaldo, Susana G.-
Servicio de Odontología Hospital José R. Vidal
Jefa del Servicio Mgter. Zamudio, María Eugenia
Necochea 1050, CP 3400 Corrientes Capital, Argentina.
TE. 03783-421372/73 Int. 147 E- mail: augusmanud971@yahoo.com.ar
Antecedentes:
El Seno Maxilar es una cavidad neumática excavada en el espesor de la apófisis piramidal del maxilar superior, su esbozo embrionario aparecen en el tercer y cuarto mes de la vida intrauterina, el crecimiento del seno es en sentido vertical y está condicionado a la erupción dentaria, en sentido anteroposterior depende del desarrollo de la tuberosidad del maxilar superior. La evolución del seno tiene relación con la cronología de la erupción dentaria, el seno maxilar se puede comparar a una pirámide cuadrangular cuya base corresponde a la pared externa de la fosa nasal y el vértice se extiende al hueso malar, la pared anterior corresponde a la fosa canina, la pared posterior está formada por la tuberosidad del maxilar, la pared superior forma parte del piso de la órbita, pared inferior está en intima relación con los ápices delos molares y premolares, llamada pared alveolar, la base el cornete inferior lo divide en dos porciones una anteroinferior y posterosuperior, el vértice se dirige hacia el malar; la capacidad del antro en el adulto es de 10 a 15 ml. Existe una estrecha relación entre el piso del seno maxilar, el suelo de las fosas nasales y los ápices de los dientes superiores. Esta tapizado con una mucosa delgada que esta adherida al periostio. El epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado con células caliciformes. El espesor de las paredes del seno no es constante, particularmente el piso y el techo. Las paredes pueden variar en espesor de 2 a 5 mm el techo y de 2 a 3 mm en piso. Se usa el término de diente incluido, para toda pieza dentaria que presente anomalía en su posición, situación que le impide erupcionar normalmente. Una comunicación bucosinusal es una condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de falta de tejidos blandos (mucosa bucal, sinusal) y tejidos duros (hueso maxilar)

La sinusitis maxilar es una infección aguda o crónica del seno maxilar que con frecuencia se debe a la infección directa de una pieza dentaria aunque también se origina de otros procesos infecciosos, traumáticos, infecciones superpuestas o la perforación del piso y de la mucosa antral en el momento de la extracción. El tercer molar es una pieza dentaria que comienza su calcificación a los 9 años, erupciona entre los 18 y 25 años y termina su calcificación entre los 20 y 27 años, tiene una longitud promedio de 18 mm. Es una pieza dentaria muy irregular en su forma e implantación; siendo su calcificación tardía debe erupcionar en un maxilar que está sobre los límites de su mayor crecimiento 

Material y método:

Se realizó un estudio observacional descriptivo, en pacientes ingresados en el Servicio de Odontología del Hospital José Ramón Vidal, durante el año 2005, presentándose un solo caso con diagnóstico de tercer molar incluido en seno maxilar sin ser de causa conocida, traumática, iatrogénica. El paciente procede de la localidad de Sauce, Corrientes. Se presenta a la consulta con sintomatología dolorosa en la región del maxilar superior lado izquierdo, a la altura de las raíces del 1M y 2M, con tumefacción y edema, en cavidad bucal exudado de tipo purulento, fétido, que drenaba en forma espontánea a la altura del tercer molar superior (no erupcionado), se realiza historia clínica correspondiente y los exámenes preoperatorios, radiografías (mentonasoplaca, panorámica), laboratorio hematológico de rutina y fotografías digitalizadas.
El paciente de sexo masculino, raza blanca de 16 años de edad, al examen extraoral se evidencia edema, tumefacción del maxilar superior del lado izquierdo, a la palpación refiere cierto dolor, al examen intraoral se observa piezas dentarias en buen estado, encías y mucosa, sin alteraciones y la ausencia del tercer molar superior izquierdo (3.8), en la zona retromolar del mismo lado una solución de continuidad (evidenciada radiograficamente), entre la cavidad bucal y el seno maxilar. Al interrogatorio refiere que hace  aproximadamente 3 meses, presenta dolor continuo local e irradiado, sabor bucal fétido.
Se realiza tratamiento antibiótico, amoxicilina clavulánico 1g cada 12 hs., protocolo de cirugía, consentimiento
informado,se realiza el estudio clínico anatómico y ortopantográfico, para establecer las diferentes variantes,
anatómicas que estas guardan relación con las características individuales del paciente y en vista que no existen reportes bibliográficos referidas a estas variaciones anatómicas de la zona de los terceros molares superiores, es necesario evaluar anatómica /clínica (intraoperatoriamente), así como radiograficamente (preoperatoriamente), con el propósito de establecer protocolos de atención quirúrgica específicos y reducir la morbilidad postoperatoria en el paciente Se procede al acto quirúrgico, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio intra y extraoral, colocación de compresa de campo, anestesia carticaína 4% a los nervios maxilar superior, infraorbitario, palatino posteriores, dentario medio y posterior, utilizando una técnica infiltrativa y regional troncular. Con bisturí Bard Parker número 3, hoja número 15 se realiza un colgajo triangular, se desprende con instrumental romo, se incide el mucoperiostio realizando una disección cuidadosa del colgajo utilizando separadores para obtener una buena visión del campo, se realiza la ostectomía, con visión directa con fresa quirúrgica a baja velocidad e irrigación permanente con suero fisiológico es

importante descubrir bien la región para tener un acceso adecuado para remover al diente, apertura de 1 ½ cm de diámetro, el seno maxilar se encontraba con contenido purulento, fétido espeso, el cual se eliminó se realizó el curetaje de todas las paredes, se extrae la pieza dentaria con una pinza hemostática curva, el diente se encontraba en la cara superior y anterior en posición horizontal, la cavidad es lavada con antibiótico rifampicina, se reposiciona el colgajo y se sutura con puntos separados.
Se realizan las indicaciones postoperatorias; medicación general ATB por 10 días, Aines, enjuagatorios diarios con clorhexidina al 0,12%. La pieza dentaria extraída es un tercer molar superior izquierdo, corona completa y raíz formación de solo el 1/3 cervical.
El paciente es de carácter ambulatorio, quedándose para los controles posquirúrgicos en nuestra ciudad, hasta el alta del mismo.
Análisis y discusión de resultados:
En el estudio comprobamos sinusitis maxilar crónica, tercer molar superior izquierdo incluido en seno maxilar,
comunicación bucosinusal.
La etiología es muy variada, y en ella intervienen causas iatrogénicas, traumáticas y asociadas a otros procesos patológicos. En este caso clínico, el paciente responde al interrogatorio al igual que sus padres, nunca haber realizado la extracción de ninguna pieza dentaria, esto coincide con el examen ya que presenta la totalidad de las piezas dentarias (excepto el 3.8), tampoco presentó ningún traumatismo hasta el momento, ni alguna patología a la cual pueda asociarse.
Conclusiones:
- Se considera como un defecto de desarrollo embrionario del germen dentario
- La sinusitis maxilar con comunicación bucosinusal presenta baja incidencia en el Servicio de Odontología
- Se comenzará a realizar búsqueda de la existencia de la causa que originó la inclusión.
- Se logró el tratamiento del paciente, con evolución satisfactoria en correspondencia con los resultados esperados.
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